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Anamnese

Bitte gebe hier die gewünschten Informationen zu deiner Person und dein Anliegen ein. Damit sparen wir uns Zeit und nutzen eben diese bei unserem ersten persönlichen Treffen.

Vorname

Nachname

Straße und Hausnummer

Stadt

Postleitzahl

Geburtstag

Was ist der Grund für deinen Besuch? Hast Du aktuelle Beschwerden? Falls ja, welche?

Welche Erwartungen hast Du an die Therapiezeit?

Bist Du aufgrund der Beschwerden bereits in Behandlung oder warst Du bereits in Behandung? Wenn ja, bei wem?

Nimmst Du derzeit Medikamente ein (unabhängig von Deiner Problematik)?

Hast Du bekannte Allergien? Wenn ja, welche?

Sind bei Dir schwerwiegende Grunderkrankungen oder autoimmunologische Erkrankungen diagnostiziert worden? Wenn ja, welche?

Treffen Teile dieser Liste auf dich zu? Wenn ja, welche?

Unfälle

Operationen

Schädeltrauma

Knochenbrüche

Bänder- Sehnen- oder Muskelrisse

Ausgekugelte Gelenke

Bandscheibenvorfälle

Krebs

Kaiserschnitt

Zangen- oder Saugglockengeburt

Impfungen

Kieferorthopädische Behandlungen

Chirurgische Behandlungen

Zahnersatz

Schuheinlagen

spezifische Anmerkungen zu der oben genannten Liste

Trifft ein Teil dieser Auflistung auf dich zu? Wenn ja, welche?

Kopfschmerzen

Leistungsabfall

Gewichtsverlust

Appetitverlust

Libidoverlust

Stuhlveränderungen

Verdauungsstörungen

Starken Durst

Urinveränderungen

Schlafstörungen

Nachtschweiß

Husten und Auswurf

Erhöhte Temperatur

Ohrgeräusche / Tinnitus

Extrem kalte Hände und Füße

Schwanger

Schwangerschaften

Hormonelle Verhütungsmittel

spezifische Anmerkungen zu der oben genannten Liste

Konsumierst Du einen Teil dieser Auflistung? Wenn ja, welche?

Rauchen

Alkohol

Drogen

Leidest Du an einen Teil dieser folgenden Störungen? Wenn ja, welche?

Diabetes Mellitus

Cushing Syndrom

Fettstoffwechselstörung

Störung der Schilddrüse

Osteoporose

Nierenerkrankung

Erkrankungen der Nebennieren

Gicht / Hyperurikämie

Lebererkrankungen

Störung des Blutdruck

Gefäßerkrankungen

Herzerkrankungen

Erkrankungen des Nervensystems

Schwindel

Sehstörung

Akute Schmerzen

Chronische Schmerzen

Familiär häufige Erkrankungen

spezifische Anmerkungen zu der oben genannten Liste

Danke fürs Einreichen!

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